当我们讨论“现代”医学时

文/沈彬【期颐康复护理医生集团董事长】

 

 

1860年,湘军和太平军在江南交战,霍乱不期而至。“时疫流行,名字午痧,朝发夕死。上海极重,渐延太(仓)境。” 这是清代江南地区疫死率最高的一场瘟疫,死于瘟疫者数以百万计。曾国藩记有“七月之后大疫遍作,士卒十丧四五”,这让他“心已用烂,胆已惊碎”。而在同一场战争中,还有一支英军部队,虽然也在江南正面遭遇霍乱,疫情造成的死亡率却不到百分之五。

 

不过数年前,英军遭遇战时疫情的死亡率一点都不低。1855年2月,克里米亚战争中的英军斯库塔里医院,死亡率达到百分之四十二,很多伤员入院时并没有致命伤,却被病友感染了伤寒、霍乱而死。1856年3月克里米亚战争宣告结束时,英军共死亡两万余名士兵,其中死于战伤的不到五千,其余一万六千人死于感染和传染病。医院里的情况如此糟糕,以致于斯库塔里医院的女护士总领队南丁格尔认为:伤员们就算站在野外挨冻,都比呆在医院更有希望活下来。

>1856年3月克里米亚战争宣告结束时,英军共死亡两万余名士兵,其中死于战伤的不到五千,其余一万六千人死于感染和传染病

 

转折点发生在1855年4月,这个月斯库塔里医院的死亡率下降到百分之十四点五,六月更下降到百分之二。

 

让情况发生变化的原因,恐怕不能归结为后世所传诵的南丁格尔的爱心、耐心、细心、责任心,也不是南丁格尔的护理技术有多高明,她只在德国受过三个月的正式护理培训,护理经验不到一年。南丁格尔是1854年11月抵达斯库塔里医院的,光1855年年初这个冬天,南丁格尔自己经手的病人就有两千例死亡。

 

发挥惊人效果的,其实是1855年3月开始对于医院环境和管理的一系列整顿:清运垃圾、保障清洁水源、改造厕所、增加通风和日照,这是为了减少院内的污染源;护士治疗之前必须洗手,便桶日清而不是等满溢出来再倒,入院士兵必须脱掉浸血的衣服,马上洗澡,不允许交叉使用毛巾,安装锅炉,用沸水给病号的衣服消毒,降低病房内的患者密度,效果是降低了院内传染;改善营养和膳食,让病号喝上鸡汤和葛粉粥,增加窗户,保持患者心情舒畅又增强了免疫力;建立病情评估系统、建立物资和耗材的明细管理体系、规范化的收集临床统计数据,可以利用统计学从原始数据里寻找关联,南丁格尔不了解细菌理论,但她从数据分析里发现,产房如果和病房连通,死亡率会增加,因此调整了功能布局。

 

正是从1855年斯库塔里医院开始,南丁格尔及其支持者和追随者,建立和完善了一整套医院卫生质量的管理体系和护理标准,这才开始了“现代”医院和“现代”护理。而这套体系和标准可以被复制,1860年在中国,1873年在印度,只要使用了这套体系就能显著地降低死亡率。

 

2020年1月,读库出了一套十四册《医学大神》,介绍了十四个为现代医学发展作出里程碑贡献的医学人物。从1538年4月出《解剖六板》的维萨里,他那个时代外科还是由理发师代理,主要学术争论是怎么放血,到1945年弗莱明与弗洛里、钱恩因为青霉素的发明一同分享这一年的诺贝尔生理学和医学奖……期间跨越四百年,为什么他们都被视为是“现代”医学中的一员。

>弗罗伦斯·南丁格尔(Florence Nightingale,1820年5月12日-1910年8月13日),英国护士和统计学家,出生于意大利。在德国学习护理后,曾往伦敦的医院工作。于1853年成为伦敦慈善医院的护士长。克里米亚战争时,她极力向英国军方争取在战地开设医院,为士兵提供医疗护理。南丁格尔于1854年10月21日和38位护士到克里米亚野战医院工作,成为该院的护士长,被称为“克里米亚的天使”又称“提灯天使”

 

当我们讨论“现代”医学的时候,“现代”究竟是什么:

 

如果说,“现代”等同于青霉素这些工具,那么,一个非洲原始部落的女性在割礼后被打了一针青霉素,因此没有遭受伤口感染,算不算她拥有了“现代“医学?

>奥地利医学家、病理学家罗基坦斯所写的报告

 

如果说,有个村子,家家户户都有一条引进的生产线,每天一摁开关,胰岛素就在生产线末端装瓶往外送,村民们因此发家致富过着有钱的日子,是不是说村民们就掌握了“现代”医学?

 

全书我最喜欢、也最能体现“现代”医学精神的,是其中一本书里的配角:罗基坦斯。

>鲁道夫·路德维希·卡尔·菲尔绍( Rudolf Ludwig Karl Virchow 1821年-1902年),菲尔绍鼓励医学生使用显微镜,并因经常鼓励学生“以显微镜方式思维”而为人所知。他是第一个发现白血病的人。菲尔绍建立了细胞病理学,比较病理学(对比人与动物的疾病)以及人类学

 

那是在1846年12月,奥地利医学家、病理学家罗基坦斯刚出版他的新书《病例解剖学》第一卷,就在一份柏林医学杂志上看到了批驳文章,这篇文章很不客气:“罗基坦斯把病理解剖学从严谨的实证领域推入了飘渺的假说领域”,作者是个1843年才从医学院大学毕业的新人菲尔绍。

 

罗基斯坦可不是浪得虚名,他在维也纳大学担任教授十五年,解剖尸体过万,在肉眼观察的大体解剖方面,无人能出其右。维也纳大学建立第二医学院就是以他的研究为最主要考虑。新书名为第一卷,其实最后才写就,是他三卷本病理学理论的总纲,当时他每一卷的出版都是医学界的头条新闻。

 

比如动脉粥样硬化,罗基斯坦认为是血液出现恶液质,导致纤维蛋白和其他蛋白降解,产生了粥样斑。这是现代血液知识和古代体液学说的嫁接。许多疾病,仅凭肉眼找不出对应的病灶,大体解剖给不出足够的证据,罗基斯坦便从传统的体液说借力。

>菲尔绍1847年在《生理学及医学文库》上发表文章,讨论自己研究细胞的发现,图为1847年《生理学及医学文库》这篇文章的插图

 

菲尔绍的证据是他在显微镜下对动脉粥样硬化不同阶段标本的观察。动脉粥样硬化最早的病理损害,不是在动脉内膜表面,而是在内膜层下面。先是内膜层下面损害,血液成分向周围渗透,造成组织膨胀,出现沉积物,然后血管内膜内部组织发生变化,出现脂肪细胞,脂肪聚集导致内膜增厚,发生动脉硬化。菲尔绍的观点是:动脉硬化不是因为恶液质,而是因为某种物理刺激,导致动脉内膜出现炎症反应,这是一种修复行为,而不是血液成分失衡。

 

菲尔绍提供的是可以重复检验的病理改变。这就会完全推翻罗基斯坦整个病理解剖学的核心理论。

 

罗基斯坦选择拿起自己忽略的显微镜,按照菲尔绍的描述逐一核对。然后公开发表文章,承认自己的核心理论有着根本性的错误,建议大家接受菲尔绍的观点。然后他通知向所有已经购买了《病理解剖学》的读者退货,承诺尽快以全面修改、删去恶液质理论的第二版作为补偿。

 

我认为:这便是“现代”医学。

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